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Photo du rédacteurElise Warlaumont

IDE, DECRYPTAGE DU PASSAGE A L'EXERCICE LIBERAL


I. FORMALITES PREALABLES


L’installation libérale suppose l’accomplissement de formalités diverses, et notamment :


- La souscription d’une assurance RCP ;

- L’inscription à l’ONI ;

- La déclaration à la CPAM ;

- L’affiliation à la caisse de retraite et de prévoyance (CARPIMKO) ;

- La déclaration de votre activité auprès du guichet unique des formalités d’entreprises.

-


II. CONVENTIONNEMENT ET ZONAGE


1. LE CONVENTIONNEMENT


Les IDEL sont libres de se conventionner ou non.


Le conventionnement correspond à l’engagement du respect de la convention nationale des infirmiers libéraux laquelle fixe les modalités de la pratique professionnelle de l’infirmier, notamment vis-à-vis de la pratique des honoraires. En s’affiliant à la convention nationale, les IDEL bénéficient également du Régime général.


Le conventionnement est conditionné à :


1) La titularité d’un diplôme d’état d’infirmier obtenu en France, en Suisse ou dans un Etat membre de l’Union Européenne ;


2) La justification d’une expérience professionnelle. Soit :


· 24 mois d’expérience (3.200h) au sein d’une structure de soins généraux (établissement de soins, groupement de coopération sanitaire…), sous la responsabilité d’un médecin ou d’un infirmier cadre ;

OU

· 6 mois (ou 800 h ou 109jours) d’expérience en tant que remplaçant d’un infirmier conventionné au cours des 6 années précédant la demande d’installation libéral sous convention en plus des 18 mois (2.400 heures) d’expérience déjà justifiées dans une structure de soins généraux dans les 6 années précédant la date de demande de remplacement en libéral.


3) En cas d’installation : la réponse aux conditions de zonage.



RAPPEL : SI vous optez pour l’exercice conventionné, vous vous engagez à respecter la convention nationale. Vous serez donc tenue de facturer vos actes dans le respect de la réglementation fixée par la sécurité sociale.



2. LE ZONAGE


L’installation libérale est également soumise au respect d’un zonage.


Le zonage permet la mesure de la densité de population dans un bassin de vie spécifique. Il vise, la régularisation et la répartition de l’offre de soins. 5 types de zonage ont été définis par l’Agence régionale de santé (ARS), savoir les zones :


très sous-dotées

L’offre de soins est très insuffisante

sous-dotées

L’offre de soins est insuffisante

intermédiaires

L’offre de soins est moyenne

très dotées

L’offre de soins est élevée

surdotées

L’offre de soins est très élevée


· L’installation libérale en zone surdotée est réglementée : un départ pour une arrivée. En d’autres termes, le conventionnement ne sera accordé qu’au successeur d’un infirmier qui cesse son activité sur communication d’un dossier de conventionnement spécifique.

Une Commission paritaire départementale examinera votre demande et le Directeur de la CPAM de votre lieu d’installation rendra sa décision.


· S’agissant de l’installation libérale en zone très sous-dotée, vous avez la possibilité d’adhérer à un des 3 contrats tripartites (infirmier, CPAM, ARS) incitatifs infirmiers pour percevoir une aide forfaitaire annuelle (cf. Avenant 6 de la convention nationale des infirmiers libéraux), savoir :



- Le contrat d’aide à l’installation infirmier (CAII) : l’IDEL bénéficie d’une aide forfaitaire par la CPAM à l’aide à l’installation d’un montant maximal de 27.500€ versée en plusieurs fois sur plusieurs années ;


- Le contrat d’aide à la première installation infirmier (CAPII) : l’IDEL bénéficie d’une aide forfaitaire par la CPAM d’un montant maximal de 37.500€ versée en plusieurs fois sur plusieurs années ;


- Le contrat d’aide au maintien des infirmiers (CAMII) : l’IDEL bénéficie d’une aide forfaitaire par la CPAM au maintien de son activité d’un montant de 3.000€ maximal par an versée chaque année avant le 30 avril.


Chacun de ces contrats conditionnent la perception de l’aide forfaitaire à une série d’engagement de l’IDEL et, notamment :

- Une durée d’exercice de 3 ou 5 ans selon le contrat choisi ;

- La justification d’une activité libérale conventionnée réalisée à 50% de son activité en zone très sous dotées en ayant un honoraire annuel sans dépassement de plus de 10.000 € sur la zone au cours de la première année et 30.000€ les années suivantes ;

- Selon le contrat, un exercice au sein d’un cabinet de groupe…









III. MODE D’EXERCICE DE LA PROFESSION


Différents modes d’exercice de la profession d’infirmier sont envisageables :


- L’installation libérale avec création/reprise d’un cabinet ou exercice en groupe ;

- La collaboration libérale ;

- Le remplacement.


1. L’INSTALLATION LIBERALE AVEC CREATION/REPRISE D’UN CABINET OU EXERCICE EN GROUPE


En vous installant à titre libéral, vous êtes titulaire de votre cabinet, dès lors, vous en assurez la gestion et l’organisation.


L’installation peut être envisagée seul ou à plusieurs. Vous pouvez reprendre un cabinet déjà existant ou en créer un nouveau.


- La reprise d’un cabinet présuppose le rachat, suivant un prix librement fixé entre les parties, d’un droit de présentation de patientèle d’un praticien cessant son activité. En application du principe fondamental du droit du malade au libre choix de son praticien, les patients demeurent néanmoins libres de faire appel à un autre praticien.

- La création d’un cabinet, suppose qu’il n’existe pas de patientèle initiale, si ce n’est une patientèle que vous auriez déjà développée, notamment, dans le cadre d’une collaboration libérale.

- S’agissant de l’exercice en groupe de la profession : Il convient de distinguer l’exercice en société et l’exercice en commun de la profession.


o L’exercice en société :


Il est ici question de la constitution d’une structure d’exercice pluripersonnelle reposant sur des objectifs communs formalisés. Plusieurs structures permettent un exercice en groupe. Le tableau ci-après illustre les spécificités de chacune des structures envisageables[1]. (Pour plus d’information : cf. https://www.linkedin.com/posts/elise-warlaumont-37b691102_structure-dexercice-oui-mais-laquelle-activity-7081927584313159680-lxjl?utm_source=share&utm_medium=member_desktop)



Société civile professionnelle (SCP)

Société d'exercice libérale (SEL)

Société interprofessionnelle de soins ambulatoires (SISA)

Société civile de moyens. (SCM)

Objectif

Exercice en commun de la profession ; partage de la patientèle et des honoraires

Exercice en commun, mise en commun des moyens, partage de la patientèle et des honoraires

Mise en commun des moyens nécessaires à l’activité et l’exercice d’activités réalisées en commun par ses membres (coopérations entre les professionnels de santé, éducation thérapeutiques, coordination thérapeutique).

Mise en commun des moyens utiles à leurs professions (charge locatives, salariales, abonnement, téléphone…) en vue de l’optimisation des coûts d’exploitation

Personne Physique /personne morale

Physique uniquement

Physique et morale

Physique uniquement

Physique et morale

Nombre d’associés minimum

2

Dépend de la forme : SELARL : 2 / maximum 100 ; SELAFA : 3 ;SELAS : 1

2 médecins et un paramédical

2

Pluridiscipli-narité

Non. Une seule profession.

Non. Une seule profession.

Oui. Médecins, auxiliaires médicaux et pharmaciens

Oui. Professions libérales

Inscription au tableau de l’Ordre

​Oui

Oui

​Communication des statuts à l’Ordre et à l’ARS

Non. Pas d’exercice de la société

Dettes

Les associés répondent indéfiniment des dettes sociales + Chaque associé répond sur l’ensemble de son patrimoine

​Responsabilité des associés Limitée aux apports effectués dans le capital social

Les associés sont indéfiniment responsables au prorata de leur participation au capital ;

Les dépenses sont réparties entre les associés + Les associés demeurent tenus conjointement aux dettes sociales (% par rapport à sa détention capitalistique)

Cession de parts

Admise

Admise

Admise

Admise

Fiscalité

​Imposition des associés sur leurs bénéfices +Option à l’IS possible

IS avec option à l’IR au cours des 5 premières années de la société. Attention : pas pour la SELARLU soumise à l’IR avec possibilité d’option pour l’IS

Chaque associé est imposé sur sa part des bénéfices (IR)

Imposition des associés leurs bénéfices suivant leurs régimes (IS ou IR

L’intégration dans une structure déjà existante, en qualité d’associé suppose, a priori, l’acquisition de parts sociales de la Société ainsi que l’adhésion aux Statuts de cette dernière.



o L’exercice en commun :


Le recours au contrat d’exercice commun permet à plusieurs IDEL de mettre en commun certaines dépenses professionnelles sans pour autant exercer en

société (aucune personnalité morale n’est créée). Chaque partie conserve ainsi un exercice individuel de la profession. Les parties peuvent néanmoins mutualiser leurs services, aménager leurs horaires de travail, réaliser des investissements d’équipements, et demeurent libres d’opter ou non pour un partage des honoraires.


Il est néanmoins indispensable de prévoir CONTRACTUELLEMENT l’organisation de cet exercice en commun afin d’éviter toute forme de contentieux ultérieurs : planning, modalités d’occupation des locaux, répartition des charges, admission / retrait d’un membre, sort de la patientèle en cas de départ d’un IDEL…


De manière générale, préalablement à votre installation, il est primordial de procéder à une analyse approfondie de l’offre de soins et des besoins de la population sur le territoire sur lequel vous envisagez de vous installer afin de prévoir votre marge de développement.




2. LA COLLABORATION LIBERALE


Le collaborateur libéral n’est pas salarié, il exerce en son nom personnel et est responsable de ses actes professionnels. De la même manière, il relève du statut social et fiscal des professions libérales et doit donc se déclarer auprès des organismes compétents (URSSAF, CARPIMKO, Assurance RCP, ….).


Aucun lien de subordination ne doit exister entre l’IDEL titulaire et le collaborateur libéral, lequel doit exercer en toute indépendance.


Le collaborateur libéral exerce, en principe, sur un unique lieu d’exercice[2]. Dans certaines conditions, le collaborateur, peut, néanmoins, cumuler plusieurs contrats de collaboration.


o Cumul de contrats de collaboration : il existe une spécificité :


- Si les deux contrats de collaboration ne concernent pas le même cabinet (article R. 4312-72 CSP): le collaborateur libéral doit être préalablement autorisé par le Conseil départemental de l’ordre des infirmiers du lieu où se situe l’exercice du second contrat de collaboration. On parle d’autorisation de cabinet secondaire.


- Si les deux contrats de collaboration concernent le même cabinet : le collaborateur n’est pas soumis à l’article R. 4312-72 CSP.


o Le contrat de collaboration :


La loi n°2005-882 du 2 août 2005 en faveur des petites et moyennes entreprises prévoit expressément que la collaboration libérale doit résulter d’un contrat écrit et qu’il doit permettre au collaborateur de développer sa patientèle personnelle.


A peine de NULLITE ce contrat DOIT préciser :


- sa durée,

- en cas de CDD, son terme éventuel et les modalités de son renouvellement,

- La rémunération,

- Les moyens mis à disposition du collaborateur libéral en vue du développement de sa patientèle personnelle,

- Les modalités de sa résiliation (notification de la rupture, préavis…),

- Les modalités de sa suspension en vue de permettre au collaborateur de bénéficier des indemnisation prévues par la législation de la sécurité sociale en matière d’assurance maladie, de maternité, de congé d’adoption et de congés de paternité et d’accueil de l’enfant.


Cela signifie qu’à défaut de ces précisions, à peine de nullité, le contrat repose sur la liberté contractuelle. Les parties sont donc libres de prévoir les clauses qu’elles souhaitent (ex : clause de non-concurrence/ non-réinstallation).


o La redevance :


La collaboration libérale permet à un IDEL de rejoindre un cabinet déjà existant et de travailler avec un (ou plusieurs) IDEL titulaire en contrepartie du versement, à ce dernier, d’une redevance de collaboration établie sous la forme d’un pourcentage des honoraires perçus.


Cette redevance correspond à la participation du collaborateur au frais du cabinet (frais de location du local, charge d’entretien, électricité…). Le collaborateur n’a néanmoins aucun droit sur la gestion du cabinet, laquelle reste à la charge exclusive de l’IDEL titulaire.

La fixation de cette redevance relève de la liberté contractuelle. Cela signifie que les parties sont libres de fixer le montant de la redevance comme elles l’entendent (pourcentage du chiffre d’affaire ou forfait convenu). L’usage est de fixé une redevance entre 5 et 10% du Chiffre d’affaire du collaborateur.



Attention, la fixation d’une redevance représentant une part prépondérante des honoraires du collaborateur pourrait être assimiler à un partage d’honoraires ce qui est prohibé par le Code de la santé publique (article R 4312-30 du CSP).


A contrario, la Chambre disciplinaire nationale de l’Ordre des infirmiers a considéré que le fait pour un collaborateur de ne pas s’acquitter de la redevance contractuellement prévue dans son contrat de collaboration était contraire au principe de bonne confraternité[3].


Que vous soyez IDEL titulaire ou collaborateur libéral, il apparait essentiel de prévoir au sein du contrat de collaboration libérale, une clause de renégociation de la redevance périodiquement afin de prévenir une modification du montant réel des charges supportées par le cabinet.




3. LE REMPLACEMENT


Le remplacement consiste, pour un IDEL remplaçant, à travailler ponctuellement à la place d’un IDEL installé lors de ses indisponibilités durant une période fixée (congé maternité/paternité, maladie, vacances, suspension par l’ordre pour état pathologique, insuffisance professionnelle, infirmité…[4]).


Le remplacement doit donc être provisoire et ne doit EN AUCUNE FACON être assimilé (ou assimilable !) à une association ou une collaboration.


Le remplacé doit, par ailleurs, s’interdire d’exercer en même temps que son remplaçant.


Le remplaçant ne doit pas remplacer plus de deux infirmiers en même temps et ce, y compris dans une association d’infirmiers ou dans le cadre d’un exercice en groupe[5].


Le remplacement est possible à conditions que le remplaçant doit être inscrit au tableau de l’Ordre des infirmiers et enregistré au répertoire ADELI. Le remplaçant doit également être titulaire d’une autorisation de remplacement délivrée par l’ONI pour une durée de 1 an et être conventionné auprès de la CPAM.


Il est également OBLIGATOIRE de conclure un contrat de remplacement si[6] :

- Le remplacement dure plus de 24 h ;

- Le remplacement dure moins de 24h mais est répété dans le temps.


Le remplaçant conserve son indépendance professionnelle dans l’exercice de son art, il doit également être couvert par une police d’assurance RCP.


o S’agissant des honoraires :


le remplaçant doit utiliser les feuilles de soins de l’infirmier remplacé en y ajoutant ses coordonnées : nom, prénoms, qualité et son numéro d’autorisation de l’Ordre.


Le remplaçant perçoit les honoraires pour le compte du remplacé et lui restitue.

Le remplacé verse au remplaçant une rétrocession d’honoraires dont le pourcentage est fixé contractuellement.

Le remplaçant peut conserver une redevance correspondant aux frais de fonctionnement du cabinet.


o S’agissant de la non-reinstallation :


Le Code de la santé publique prévoit expressément que :

« L'infirmier qui remplace un de ses collègues pendant une période supérieure à trois mois, consécutifs ou non, ne doit pas, pendant une période de deux ans, s'installer dans un cabinet où il puisse entrer en concurrence directe avec le confrère remplacé et, éventuellement, avec les infirmiers exerçant en association ou en société avec celui-ci, à moins qu'il n'y ait entre les intéressés un accord, lequel doit être notifié au conseil départemental de l'ordre. Lorsqu'un tel accord n'a pu être obtenu, l'affaire doit être soumise audit conseil qui apprécie l'opportunité et décide de l'installation.»[7].


Etant précisé que les parties au contrat de remplacement pourront, d’un commun accord, lever l’application de la clause de non-concurrence prévue contractuellement




IV. NGAP ET REPETITION D’INDUS : PAS DE TEMPS A PERDRE !


La Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) regroupe les dispositions générales et la liste des actes pris en charge par l’assurance maladie.


Les IDELS conventionnés sont tenus de respecter les tarifs fixés par la NGAP.


En tant qu’IDEL vous êtes susceptible de faire l’objet d’un contrôle, par l’assurance maladie, de votre facturation et de la tarification des actes que vous réalisez et facturez.


A l’issue du contrôle, si l’assurance maladie met en évidence des prétendus manquements ou non-conformités, vous êtes susceptible de faire l’objet d’une procédure de recouvrement d’indus par cette dernière.

Il s’agit d’un montant facturé en trop ou non justifié par l’IDEL à l’Assurance maladie. Cet indu peut résulter d’erreurs de codage, de non-conformité avec les règles de remboursement ou encore d’informations imprécises communiquées.


L’assurance Maladie dispose de plusieurs types de contrôle :

- Le Contrôle administratif : vise la vérification de la conformité entre les demandes de remboursement et les facturations ;

- Le Contrôle de conformité des actes et des prestations : vérification de la conformité de votre facturation au regard des règles fixés ;

- Le Contrôle de pertinence des actes : vise à vérifier si les actes pratiqués étaient médicalement justifiés.


Dans l’hypothèse où une anomalie est identifiée par l’Assurance maladie celle-ci vous adressera par lettre recommandée avec accusé de réception, une notification d’indu avec mention d’un ou plusieurs griefs en vous réclamant le remboursement des prestations prétendument versées à tort.


Un délai d’1 mois vous sera laissé pour faire parvenir vos observations ou votre demande d’entretien auprès du service concerné.


Si l’entretien est accordé, un compte rendu d’entretien vous sera transmis dans un délai de 15 jours suivant l’entretien. Vous pourrez retourner ce compte rendu avec vos observations éventuelles.


SI malgré vos observations l’assurance maladie maintient son indu, vous demeurez libre de contester la notification d’indu.


Pour ce faire, vous disposez d’un délai de 2 mois pour saisir la commission des recours amiables de l’Assurance maladie en expliquant les raisons de votre contestation ainsi que les multiples justificatifs correspondants.


La Commission de recours amiable dispose d’un délai de 2 mois pour rendre sa décision.


Plusieurs hypothèses sont alors envisageables :


- La Commission de recours amiable fait droit à votre demande et annule son indu ;

- La Commission de recours amiable refuse votre demande et maintien son indu ;

- La Commission de recours amiable ne formule aucune réponse : il convient de considérer que votre demande a été rejetée (rejet implicite) et que la commission maintient son indu.


En cas de rejet (explicite et implicite) de votre demande, vous disposez d’un délai de 2 mois pour procéder au versement des sommes ou pour saisir le Pôle Social du Tribunal judiciaire compétent.


A l’issue du refus des observations de l’IDEL, L’assurance maladie peut adresser une mise en demeure de payer Les sommes dues dans un délai d’1 mois. Au-delà de ce délai, une majoration peut être appliquée.


En l’absence de paiement l’assurance maladie est en mesure de délivrer une contrainte au professionnel de santé. A défaut pour l’IDEL de formuler une opposition à cette contrainte devant le Pole Social du Tribunal judiciaire compétent, la contrainte est exécutoire.


Dans le cadre d’une procédure de contrôle tarifaire et de recouvrement d’indus, il est primordial d’agir le plus rapidement possible. Le recours à un avocat est nécessaire afin optimiser vos chances d’annulation de la notification de payer.




[2] R. 4312-72 du Code de la santé publique [3] CDN, 4 juill.2011, n°69-2010-00004 ; CDN, 10 mai 2016, n°17-2015-00050 [4] A contrario : Un infirmier interdit d’exercer la profession en raison d’une décision disciplinaire ne peut se faire remplacer pendant la durée de la sanction. [5] R 4312-83 CSP [6] R. 4312-85 CSP [7] R.4312-87 du Code de la santé publique

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