Les activités chirurgicales disposent d’un nouveau régime d’autorisation des activités de soins érigé par deux nouveaux décrets du 29 décembre 2022 publiés au Journal Officiel le 31 décembre 2022 et dont l’entrée en vigueur est fixée au 1er juin 2023, savoir :
- Le décret n°2022-1765 du 29 décembre 2022 relatif aux conditions d’implantation des activités de soins de chirurgie, de chirurgie cardiaque et de neurochirurgie ;
- Le décret n°2022-1766 du 29 décembre 2022 relatif aux conditions techniques et de fonctionnement des activités de soins de chirurgie, de chirurgie cardiaque et de neurochirurgie.
Étant précisé que les titulaires d’autorisations d’activité de soins de chirurgie - y compris sous la forme d’alternatives à l’hospitalisation- délivrées en application des dispositions applicables avant l’entrée en vigueur du présent décret, en cours lors de l’ouverture de la première période mentionnée au 4ème alinéa de l’article L. 6122-9 du Code de santé publique et postérieure au 1er juin 2023, devront déposer une nouvelle demande d’autorisation pour l’activité de chirurgie pendant ladite période[1].
Par dérogation à l’article R. 6122-32 du Code de la santé publique, cette demande fera l’objet d’un dossier spécifique selon les modalités fixées par arrêté du ministre chargé de la santé. Les demandeurs pouvant poursuivre l’activité pour laquelle ils ont déjà obtenu une autorisation jusqu’à ce qu’il soit statué sur leur demande dans les conditions prévues à L. 6122-9 du Code de santé publique.
* * * *
Le nouvel article R. 6123-201 du Code de la santé publique définit l’activité de soins de chirurgie mentionnée au 2° de l’article R. 6122-25 du même code comme l’activité consistant « en la prise en charge à visée diagnostique ou thérapeutique des patients nécessitant ou susceptibles de nécessiter un geste interventionnel invasif ou mini-invasif réalisé dans un secteur interventionnel quelle que soit la voie d’abord et la mise en œuvre d’une continuité des soins, à l’exception des actes relevant des activités mentionnées aux 8°, 9°, 10°, 12°, 13° et 21 du même article[2]. […]
Étant précisé que :
- « Cette activité requiert, pour sa réalisation, un environnement adapté à la complexité et au niveau de risque du geste ainsi qu’au type de patients pris en charge. » ;
- « Les soins de chirurgie s’inscrivent dans une prise en charge globale des patients » ;
- Cette activité « comporte également des actions de prévention et d’éducation à la santé » ;
- Enfin, « les titulaires de l’autorisation mentionné au 3° de l’article R. 6122-25 du Code de la santé publique [gynécologie obstétrique, néonatologie, réanimation néonatale] ne sont pas soumis à l’autorisation de chirurgie lorsqu’ils réalisent des actes de chirurgie abdomino-pelvienne liés à la grossesse ou à l’accouchement mentionnées au 2° de l’article R. 6123-40 du Code de la santé publique[3]».
I) CONDITIONS DE DELIVRANCE DE L’AUTORISATION D’ACTIVITE DE CHIRURGIE
· En application du décret n°1765 du 29 décembre 2022, la délivrance de l’autorisation de l’activité chirurgicale est accordée au demandeur qui assure :
1° Soit à la fois une prise en charge de chirurgie ambulatoire et une prise en charge chirurgicale en hospitalisation à temps complet ;
2° Soit la seule prise en charge en chirurgie ambulatoire. Dans ce cas, le titulaire conclut une convention avec un établissement de santé réalisant une prise en charge chirurgicale en hospitalisation à temps complet et permettant cette prise en charge dans des délais compatibles avec les impératifs de sécurité des soins.
ð Exception : Par dérogation, l'autorisation peut être accordée à un demandeur disposant sur son site de la seule forme d'hospitalisation à temps complet, à condition soit qu'il détienne une autre autorisation de chirurgie proposant la chirurgie ambulatoire sur un site à proximité, soit qu'il conclue une convention avec un autre titulaire proposant la chirurgie ambulatoire situé sur le même site ou, à défaut, sur un site à proximité[4].
· L’autorisation ne peut être accordée que si le titulaire dispose :
1° Sur site, d'un secteur interventionnel[5]
Le titulaire de l’autorisation, doit, à cet égard, s’assurer que la configuration architecturale de son site et son organisation permettent d’assurer l’accueil et le séjour des patients, en ambulatoire ou en hospitalisation à temps complet[6].
Sur ce point, le décret n°2022-1766 du 29 décembre 2022, fixe, quant à lui, un certain nombre de conditions techniques et de fonctionnement des activités de soins de chirurgie, de chirurgie cardiaque et de neurochirurgie et précise que le « secteur interventionnel » doit : - Être adapté à la pratique de l’activité de soins de chirurgie concernée et de l’anesthésie, de la préparation immédiate du patient avant l’intervention jusqu’à la fin de la surveillance post-interventionnelle, sous réserve des dispositions de l’article D. 6124-98-1 du code de la santé publique. - Être soumis à un accès contrôlé et qu’il comporte : Un bloc interventionnel protégé disposant de plusieurs salles d’intervention protégées ; Des locaux techniques, le cas échéant, situés dans le bloc interventionnel protégé ; - Être physiquement délimités et signalés ; - Permettre d’assurer : o La préparation médicale du patient aux actes relevant de l’activité de soins de chirurgie définie à l’article R. 6123-201, et, le cas échéant, relevant de l’activité interventionnelle ; o La préparation du personnel à la réalisation des actes ; o La réalisation des actes de soins de chirurgie au sein du bloc interventionnel protégé ; o La surveillance continue post-interventionnelle mentionnée à l’article D. 6124-97 du code de la santé publique ; o La préparation, la distribution et le stockage indispensable à la disponibilité immédiate, des produits de santé, traitements médicamenteux et équipements nécessaires à la réalisation de ces fonctions. - Disposer d’un accès contrôlé est doté de moyens permettant de garantir la qualité et la sécurité des actes réalisés. Il permet d’assurer notamment : o Le guidage des gestes, le cas échéant ; o La surveillance et le maintien des fonctions vitales ; o La réalisation des actes de soins de chirurgie ; o L’accès des personnels aux informations médicales nécessaires à la prise en charge ; o La prise en charge des complications. - Être doté d’une organisation spécifique et de moyens pour assurer : o La planification des ressources humaines ; o La programmation des interventions ; o La traçabilité de chaque intervention et des thérapeutiques utilisées ; o L’enregistrement et l’analyse des dysfonctionnements éventuels liés à l’activité ; o La prévention et la gestion des risques liés à l’activité, notamment dans le cadre de la lutte contre les événements indésirables prévue aux article R. 6111-1 et suivants ; o Le respect des règles, des normes et des recommandations en vigueur en matière de maîtrise de la contamination aéroportée ; d’asepsie, de traitement de l’air et d’hygiène, en adéquation avec les pratiques thérapeutiques spécifiques mentionnées au II de l’article R. 6123-202 et le type d’acte mis en œuvre par le titulaire de l’autorisation. - Être doté d’une organisation permettant le pilotage et la régulation de : o L’activité de soins réalisée dans le bloc interventionnel ; o La gestion des flux de patients, des personnels, des produits et matériels, et des informations ; o La gestion de l’utilisation des salles d’intervention du bloc interventionnel ; o La qualité et la sécurité des soins - Il apparait également qu’un document porté à la connaissance de l’ensemble du personnel intervenant dans le secteur interventionnel doit dresser l’organisation et le fonctionnement de ce secteur et notamment du bloc interventionnel protégé. Ce document établit, notamment : o Les rôles et la responsabilité des personnels intervenant dans le secteur interventionnel ; o Les modalités de planification des temps de présence des personnels, d’élaboration des programmes et de régulation de l’activité du bloc interventionnel protégé ; o L’organisation des circuits de prise en charge des patients, notamment en situation d’urgence. Un bulletin de sortie devra être remis au patient avant son départ de l’unité de soins. Ce bulletin, signé par l’un des médecins de l’unité, mentionnera l’identité des personnels médicaux ayant participé à l’intervention, les recommandations sur les conduites à tenir en matière de surveillance postopératoire ou postanesthésique concernant, en particulier, la prise en charge de la douleur, et les coordonnées des personnels de l’établissement de santé assurant la continuité des soins[7]. |
2° Sur site, par convention ou, le cas échéant, dans le cadre du projet médical partagé du groupement hospitalier de territoire mentionné au II de l'article L. 6132-1, d'un accès, permettant la prise en charge dans un délai compatible avec la sécurité des prises en charge :
a) Aux examens de biologie médicale ;
b) Aux examens d'anatomopathologie ;
c) Aux examens d'imagerie médicale ;
d) A des produits sanguins labiles.
3° Sur site, par convention, le cas échéant dans le cadre du projet médical partagé du groupement hospitalier de territoire mentionné au II de l'article L. 6132-1, d'un accès à une unité de soins critiques ou, le cas échéant d'une procédure interne formalisée de transfert de patients vers une unité de soins critiques, permettant leur prise en charge dans des délais compatibles avec les impératifs de sécurité des soins.
4° D'une organisation permettant l'application des articles R. 6111-18 à R. 6111-21 et assurant la disponibilité de dispositifs médicaux stériles, notamment en situation d'urgence.
Enfin, s’agissant du personnel médical et non-médical nécessaire à l’activité de chirurgie, l’article D. 6124-271 du Code de la santé publique liste le personnel nécessaire de la façon suivante :
Personnel médical nécessaire à l’activité de chirurgie | Personnel non-médical nécessaire à l’activité de chirurgie |
- Des médecins spécialisés en chirurgie, dont la spécialité est adaptée aux pratiques thérapeutiques spécifiques mentionnées au II de l’article R. 6123-202 et mises en œuvre par le titulaire de l’autorisation d’activité de soins de chirurgie ; - Des médecins spécialisés en anesthésie-réanimation ; Étant précisé qu’un médecin est désigné pour assurer la coordination de l’unité de soins. | - Des IDE, des IBODE ainsi qu’éventuellement un IADE - En fonction de l’activité chirurgicale pratiquée et des besoins médicaux des patients, d’autres auxiliaires médicaux et personnels paramédicaux dont la qualification est adaptée à cette activité chirurgicale ; |
Les effectifs de ces personnels devront être adaptés au volume de l’activité réalisée, notamment le nombre de personnels médicaux présent sur le site.
II) SCHEMA ORGANISATIONNEL DE L’ACTIVITE DE CHIRURGIE AMBULATOIRE
Le décret n°1765 du 29 décembre 2022 définit la chirurgie ambulatoire comme « la chirurgie consistant à dispenser, pendant une durée de séjour inférieure ou égale à 12 heures, des actes de chirurgie équivalente, par leur nature, leur complexité et la surveillance médicale qu’ils requièrent, à ceux effectués dans le cadre d’une hospitalisation à temps complet ».
Les articles D. 6124-277 et suivants du code de la santé publique issus de ce décret dressent le schéma organisationnel de l’unité de chirurgie ambulatoire de la façon suivante :
- L’unité de chirurgie ambulatoire est composée de chambres ou d’espaces spécifiques équipés d’un dispositif d’appel et adaptés à l’accueil, au repos et à la préparation de la sortie du patient, de manière à assurer sur un site la réhabilitation du patient après chirurgie en fonction du type, du volume et de la programmation de l’activité chirurgicale[8] ;
- Le titulaire de l’autorisation de chirurgie ambulatoire est tenu d’organiser la continuité des soins en dehors des heures d’ouverture de l’unité et la dote, à cet effet, d’un dispositif de gestion et d’orientation permettant au patient de joindre l’équipe médicale en charge de la continuité des soins ;
- L’unité de chirurgie ambulatoire est dotée d’une équipe médicale et paramédicale qui peut comprendre des personnels également en hospitalisation à temps complet sur le même site ;
- Le nombre et la qualification des personnels médicaux, d’auxiliaires médicaux et d’aides-soignants sont adaptés aux besoins de santé des patients, à la nature et au volume d’activité effectué, ainsi qu’aux caractéristiques techniques des soins dispensés ;
- Pendant la durée des prises en charge en unité de chirurgie ambulatoire, sont requises :
o La présence permanente d’au moins un IDE dans l’unité ;
o La présence, sur le site du titulaire, d’un médecin spécialisé en anesthésie-réanimation en mesure d’intervenir au sein du secteur interventionnel dans un délai compatible avec la sécurité des prises en charge, ainsi que d’un nombre d’IDE adapté à l’activité pendant la durée d’utilisation du secteur interventionnel ;
o La présence, sur le site du titulaire, d’un médecin spécialisé en anesthésie-réanimation et d’un médecin spécialisé en chirurgie en mesure d’intervenir dans un délai compatible avec la sécurité des prises en charge dans l’unité de chirurgie ambulatoire, en cas de complications anesthésique ou chirurgicale.
III) SUR LES TROIS MODALITES D’EXERCICE DE L’ACTIVITE DE CHIRURGIE
Le décret n°2022-1765 du 29 décembre 2022 pose que l’activité de soins de chirurgie s’exerce selon trois modalités[9] : L’activité de soins de chirurgie pratiquée chez des patients adultes (i) ; l’activité de soins de chirurgie pédiatrique (ii) ; l’activité de soins de chirurgie bariatrique (iii).
(i) L’activité de soins de chirurgie pratiquée chez des patients adultes
S’agissant de l’activité de soins de chirurgie pratiquée chez les patients adultes, l’article R. 6123-202 du Code de la santé publique introduit par le décret n°2022-1765 du 29 décembre 2022 précise que les pratiques thérapeutiques spécifiques mentionnées à l’article L. 6122-7 du Code de la santé publique sont les suivantes :
1° Chirurgie maxillo-faciale, stomatologie et chirurgie orale ;
2° Chirurgie orthopédique et traumatologique ;
3° Chirurgie plastique reconstructrice ;
4° Chirurgie thoracique et cardiovasculaire à l'exception de l'activité mentionnée à l'article R.
6123-69 ;
5° Chirurgie vasculaire et endovasculaire ;
6° Chirurgie viscérale et digestive ;
7° Chirurgie gynécologique et obstétrique à l'exception des actes liés à l'accouchement réalisés au titre de l'activité de soins mentionnée au 3° de l'article R. 6122-25 ;
8° Neurochirurgie se limitant aux lésions des nerfs périphériques et aux lésions de la colonne vertébro-discale et intradurale, à l'exclusion de la moelle épinière ;
9° Chirurgie ophtalmologique ;
10° Chirurgie oto-rhino-laryngologique et cervico-faciale ;
11° Chirurgie urologique.
Il est également souligné que la ou les pratiques thérapeutiques spécifiques mises en œuvre doivent être précisées dans la demande d'autorisation et mentionnées dans la décision d'autorisation [10].
(ii) L’activité de soins de chirurgie pédiatrique
L’article R. 6123-206 définit l’activité de soins de chirurgie pédiatrique comme l’activité consistant « en la prise en charge chirurgicale des enfants de moins de quinze ans ».
ð Exception : Le titulaire de l’autorisation sous la modalité « chirurgie pédiatrique » peut, en cas de besoin, prendre en charge des enfants entre quinze et dix-huit ans
Enfin, par dérogation au premier alinéa de l’article R. 6123-206 du Code de la santé publique, le titulaire de l’autorisation de chirurgie sous la modalité « activité de soins de chirurgie pratiquée chez des patients adultes » peut prendre en charge des enfants :
· Lorsque l’activité de chirurgie porte sur les pratiques thérapeutiques mentionnées aux 1°, 3°, 9° et 10° du II de l’article R. 6123-202, à savoir :
- La chirurgie maxillo-faciale, stomatologie et chirurgie orale ;
- La chirurgie plastique et reconstructrice ;
- La chirurgie ophtalmologique ;
- La chirurgie ORL et cervico-faciale
· Lorsque l’activité de chirurgie porte sur les pratiques thérapeutiques mentionnées aux 2°, 6°, 7° et 11° du II de l’article R. 6123-202 pour des prises en charge urgentes d’enfants de plus de 3 ans relevant de ces pratiques thérapeutiques spécifiques, à savoir :
- La chirurgie orthopédique et traumatologique ;
- La chirurgie viscérale et digestive ;
- La chirurgie gynécologique et obstétrique[11].
Le décret n°2022-1766 du 29 décembre 2022 vient, par ailleurs, préciser que le titulaire de l’autorisation de chirurgie sous la modalité « chirurgie pédiatrique » doit :
- Disposer sur site d’au moins un bloc interventionnel à accès protégé, de dispositifs médicaux et des produits de santé, adaptés à la prise en charge des enfants[12] ;
- Mettre en place une organisation et des aménagements permettant une prise en charge adaptée aux soins et aux besoins spécifiques des enfants, dans le respect de leur intimité ;
- Mettre en place une organisation permettant une hospitalisation différenciée des enfants et des adultes au sein des unités dédiées à la chirurgie ambulatoire ;
- Permettre la présence continue d’au moins un des parents ou de son substitut auprès de l’enfant, y compris pour des prises en charge en ambulatoire, dans des conditions adaptées à sa pathologie et à la sécurité des soins.[13]
Enfin, le titulaire de l’autorisation d’activité de soins de chirurgie pédiatrique doit disposer d’une équipe médicale et d’une équipe paramédicale comprenant :
- Au moins un médecin spécialisé en chirurgie pédiatrique ou un médecin spécialisé en chirurgie justifiant d’une formation initiale et d’une expérience en chirurgie pédiatrique ;
- Au moins un médecin spécialisé en anesthésie-réanimation justifiant d’une expérience en anesthésie pédiatrique ;
- Des IDE dont au moins un IDE de puériculture ou au moins deux IDE justifiant d’une expérience en pédiatrie ;
- Un psychologue en tant que de besoin.
(iii) L’activité de soins de chirurgie bariatrique
Le nouvel article R. 6123-208 du Code de la santé publique définit l’activité de chirurgie bariatrique comme l’activité consistant « en la prise en charge chirurgicale des patients atteints d’obésité au moyen des interventions chirurgicales fixées par arrêté du ministre en charge de la santé ».
L’autorisation sous la modalité « chirurgie bariatrique » ne peut être accordée que si :
- Le titulaire de l’autorisation dispose de l’autorisation sous la modalité « chirurgie pratiquée chez des patients adultes » et de la pratique thérapeutique spécifique « chirurgie viscérale et digestive[14] ;
- En cas de prise en charge d’enfants, le titulaire de l’autorisation dispose d’une autorisation sous la modalité « chirurgie pédiatrique »[15] ;
- le titulaire dispose, le cas échéant par convention ou dans le cadre d’un projet médical partagé du groupement hospitalier de territoire mentionné au II de l’article L. 6132-1 du Code de la santé publique, d’un accès permettant la prise en charge dans un délai compatible avec la sécurité des prises en charge, à[16] :
1° une unité de réanimation ;
2° un plateau technique permettant la réalisation d’endoscopies interventionnelles ;
3° un scanographe adapté à la prise en charge de patients atteints d’obésité sévère 24h/24, 7j/7
- Le titulaire dispose d’une organisation qui permet de délivrer à chaque patient un avis validant la prise en charge chirurgicale, fondé sur une concertation pluridisciplinaire et traduit dans un programme personnalisé de soins remis au patient[17] ;
- Le titulaire de l’autorisation respecte, sur le site géographique autorisé, une activité minimale annuelle fixée par arrêté du ministre en charge de la santé. Étant précisé que [18]:
o Dans le cadre d’une création, l’activité minimale annuelle est prévisionnelle pour la première année ;
o L’activité est établie par référence à certains actes fixés par arrêté du ministre chargé de la santé
L’arrêté du 29 décembre 2022 fixant la liste des interventions chirurgicales mentionnées à l'article R. 6123-208 du code de la santé publique et le nombre minimal annuel d'actes pour l'activité de chirurgie bariatrique prévu à l'article R. 6123-212 du code de la santé publique Cet arrêté prévoit que l’activité de soins de chirurgie bariatrique mentionnée à l’article R. 6123-208 du code de la santé publique comprend les interventions chirurgicales suivantes : - Pose, changement et repositionnement d'anneau ajustable comprenant les actes suivants de la classification commune des actes médicaux : HFMC007, HFMA009, HFKC001, HFKA002, HFMC008, HFMA011 ; - Court-circuit gastrique comprenant les actes suivants de la classification commune des actes médicaux : HFCC003 et HFCA001 ; - Gastrectomie longitudinale en manchon comprenant les actes suivants de la classification commune des actes médicaux : HFFC018 et HFFA011 ; - Gastroplastie verticale calibrée, comprenant les actes suivants de la classification commune des actes médicaux : HFMC006 et HFMA010 ; - Court-circuit biliopancréatique ou intestinal, comprenant les actes suivants de la classification commune des actes médicaux : HGCC027, HGCA009, HFFC004 et HFFA001. Il précise également le nombre d’actes que dit réaliser, par site et par an, le titulaire de l’autorisation de pratiquer l’activité de chirurgie bariatrique, fixé à 50 parmi les actes mentionnés ci-dessus. |
Par ailleurs, le décret n°2022-1766 du 29 décembre 2022 pose les conditions techniques et de fonctionnement de l’activité de chirurgie bariatrique et, notamment que :
- La pratique de l’activité de soins de chirurgie bariatrique nécessite l’accès, à tout moment, du matériel et à des instruments adaptés à la prise en charge des patients atteints d’obésité D. 6124-287 Code de la santé publique ;
- Le titulaire de l’autorisation assure la continuité des soins et contribue à l’élaboration du programme personnalisé de soins pour les patients atteints d’obésité qui sont pris en charge dans le cadre de l’activité de chirurgie bariatrique [19];
- Le personnel médical nécessaire à l’activité de chirurgie bariatrique est composé de médecins spécialisés en chirurgie viscérale et digestive, dont au moins un médecin justifiant d’une formation universitaire dans la pratique d’actes de chirurgie bariatrique[20];
- Le titulaire de l’autorisation de chirurgie bariatrique s’assure le concours pour la concertation pluridisciplinaire mentionnée à l’article R. 6123-211 de :
o 1° Au moins un des médecins spécialisés en chirurgie viscérale et digestive mentionnés à l’article D. 6124-289 ;
o 2° Un médecin justifiant d’une formation en endocrinologie-diabétologie-nutrition ou hépato-gastro-entérologie ;
o 3° Un médecin spécialisé en psychiatrie ou d’un psychologue ;
o 4° Un diététicien ;
o 5° En tant que de besoin d’un masseur-kinésithérapeute ou d’un professionnel justifiant d’une formation en activité physique adaptée ;
o 6° Le cas échéant, un médecin généraliste.
Étant précisé que, au moins un des professionnels mentionnés au 1°à 4° doit justifier d’une formation en éducation thérapeutique du patient mentionné. L’article L. 1161-1.
De plus, lorsque la prise en charge concerne un enfant, un médecin spécialisé ou compétent en pédiatrie participe à la concertation pluridisciplinaire.
Enfin, une fiche retraçant l’avis et la proposition thérapeutique résultant de la concertation pluridisciplinaire est insérée dans le dossier médical du patient et est présenté à ce dernier.
[1] Article 5 du décret n°2022-1765 du 29 décembre 2022 [2] Les greffes d'organes et greffes de cellules hématopoïétiques, à l'exception des greffes exceptionnelles soumises au régime d'autorisation complémentaire prévu à l'article L. 162-30-5 du code de la sécurité sociale ; Le traitement des grands brûlés ; La chirurgie cardiaque ; La neurochirurgie ; Les activités interventionnelles par voie endovasculaire en neuroradiologie ; l’activité de soins de radiologie interventionnelle [3] Article R 6123-40 du CSP : Afin de contribuer à l'amélioration de la sécurité de la grossesse, de la naissance et de l'environnement périnatal de la mère et de l'enfant, les établissements de santé pratiquant l'obstétrique : […] 2° Assurent l’accouchement et les soins de la mère et du nouveau-né, ainsi que les actes de chirurgie abdomino-pelvienne liés à la grossesse ou à l'accouchement, dans des conditions visant à réduire les risques et permettant de faire face aux conséquences de leur éventuelle survenance ; [4] Article R. 6123-203.-II du Code de la santé publique [5] L'autorisation d'activité de soins de radiologie interventionnelle mentionnée au 21° de l'article R. 6122-25 n'est pas exigée du titulaire de l'autorisation d'activité de soins de chirurgie lorsque les actes correspondant à l'activité de soins de radiologie interventionnelle sont réalisés par un chirurgien dans ce secteur interventionnel (R. 6123-205 du Code de la santé publique) [6] D. 6124-269 du Code de la santé publique [7] D. 6124-270 du Code de la santé publique [8] D. 6124-278 du Code de la santé publique [9] R. 6123-202-I du code de la santé publique [10] R. 6123-202- II du Code de la santé publique [11] A l’exception des actes liés à l’accouchement réalisés au titre de l’activité de soins mentionnée au 3° de l’article R. 6122-25 du Code de la santé publique [12] D. 6124-284 du Code de la santé publique [13] D. 6124-285 du Code de la santé publique [14] R. 6123-209 du Code de la santé publique [15] R. 6123-209 du Code de la santé publique [16] R. 6123-210 du Code de la santé publique [17] R. 6123-211 du Code de la santé publique [18] R. 6123-212 du Code de la santé publique [19] D. 6124-288 du Code de la santé publique [20] D. 6124-289 du Code de la santé publique
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